Медицинское страхование

Медицинское страхование обеспечивает получение медицинской помощи, объем и характер которой определяются условиями договора медицинского страхования.

Мед.страх - совокупность видов страх, предусматрив. обязанности страх-щика выплатить страх обеспечение в размере частичной или полной компенсации расходов застрах лица, связанных с обращением застрах в мед учрежедение, за помощью и услугами.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного страхования, обеспечивающая всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование — дополнение к обязательному страхованию, обеспечивающее гражданам получение услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования:

• гражданин;

• страхователь;

• страховая медицинская организация;

• медицинское учреждение.

Каждый гражданин, заключая договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории Российской Федерации и дающий право на выбор лечебного медицинского учреждения и врача (независимо от места проживания).

Плательщики страховых взносов в Фонд обязательного медицинского страхования:

• хозяйствующие субъекты (независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности);

• граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;

• граждане, занимающиеся в установленном законом порядке частной практикой (адвокаты, частные детективы и охранники, нотариусы);

• граждане, использующие труд наемных работников:

• лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Размер страховых взносов устанавливается законодательством РФ в процентах к начисленной оплате труда, денежной и натуральной форме, в том числе по договорам подряда и поручения.

Страховые взносы не начисляются на выплаты, носящие единовременный характер:

• компенсацию за неиспользованный отпуск;

• выходное пособие при увольнении;

• компенсационные выплаты (суточные по командировкам, выплаты в возмещение ущерба);

• стоимость выданной спецодежды и других средств индивидуальной защиты;

• стоимость рациона бесплатного питания, дотацию на обеды, стоимость путевок на

санитарно-курортное лечение, оплачиваемые за счет фонда потребления;

• стоимость бесплатно предоставляемых квартир, топлива, проездных билетов;

• поощрительные выплаты, включая премии, производимые за счет фонда оплаты труда;

• денежные награды, присужденные за призовые места на соревнованиях, смотрах, конкурсах и т.п.;

• дивиденды, начисленные на акции, и т.д.

В Российской Федерации действуют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования относится к внебюджетным фондам. Для него характерны:

• оплата страхователями страховых взносов в установленных размерах и в определенные сроки;

стандартный, одинаковый для всех застрахованных уровень страхового обеспечения.

Обязательное медицинское страх-е.

Мед.страх - совокупность видов страх, предусматрив. обязанности страх-щика выплатить страх обеспечение в размере частичной или полной компенсации расходов застрах лица, связанных с обращением застрах в мед учрежедение, за помощью и услугами. Есть ОМС и ДМС.

Принципы: 1)всеобщность (все граждане имеют право на полную мед. помощи)

2) государств-сть – ср-ва ОМС аккумулируются во внебюдж. фонде ФОМС.

3)некомерч. характер - прибыль от операций по ОМС направл в фин резервы системы ОМС

4)обязательность - юр.л. и органы местного самоупр обязаны платить страх взносы по установл. ставкам. ФФОМС – 3,1%% ТФОМС – 2%

Участники ОМС: 1)страх-ли (юр.л., местные органы исполнит власти)

2)застрах. л. - все граждане РФ, иностр гр, пост проживающ в РФ.

3)страх-щики - СМО, имеющие лицензию на осущ ОМС

4)учреждения, оказывающие мед. услуги

Отличия ОМС от других отраслей:

1)в рамках омс не произв-тся ден-е выплаты населению, оно бесплатно получает мед помощь;

2)в орг-ции ОМС участвуют комерч. компании - СМО, кот-ым в соотв с законом отведена роль страх-щика. В системе омс их деятел. должна носить некоммерч. характер, неиспольз-е ср-ва резервируются. 3)в финансир-ие омс участвуют средства бюджетов

4) ОМС РФ явл-тся всеобщим. Страх взносы платятся за каждого застрах чел-ка.

Цель ОМС - сбор и капитализация страх взносов, а так же предоставление за счет них мед. помощи в гарантир-х размерах.

Гос-во устанавл. тарифы взносов, определяет круг страх-телей и создает спец. гос фонды для аккумуляции взносов.

Фин-е ср-ва ОМС формируются за счет обязат-х взносов различных категорий страх-телей.

Страх взносы уплач-тся работодателями со всех выплат, начисленных в пользу работников в ден. и натур. форме.

Орг-ция омс

Источниками формирования ср-в. ФФОМС явл-тся: 1) ассигнования из фед.бюдж; 2) страх взносы в размере 5%; 3)доход от капитализации страх взносов.

Функции ФФОМС:

1)предоставление дотаций ТФОМС на выполнение территориальных программ омс

2)осуществление выравнивания фин-х условий деят-сти ТФОМС

3)финансир-ние отдельных целевых мед программ

4)финансир-ние расходов на соц поддержку отдельных категорий по обеспечению лекарствами

5)фин-е обеспеч. гос задания по оказанию доп мед помощи

ТФОМС - второй уровень орг-ции омс. Они имеют филиалы. Созд-тся органами власти субъектов РФ. Фин-е ср-ва формируются за счет источников:

1)части стр-х взносов, уплачиваемых п-тиями

2)ср-ва бюджетов субъектов РФ, перечисляемых за неработающее население.

Задача ТФОМС - обеспечение фин сбалансир и устойчивости системы ОМС.

Территор-е программы оказания гражданам бесплатной помощи утверждают органы исполнит власти субъектов РФ.

ТФОМСы не собирают страх взносов, не осущ оплату мед услуг и не перечисл. ср-ва в лечебные учреждения.

СМО - 3 уровень орг-ции. ОМС. СМО получают ср-ва от ТФОМС по душевным нормативам в зависимости от кол-ва и половозрастной структуры населения. Ср-ва на обеспечение лекарствами отдельных граждан ТФОМС выделяет, исходя из численности лиц, имеющих право на их получение.

СМО может одновременно проводить ОМС и ДМС. При этом ср-ва учитывают раздельно и СМО не имеют права осущ другие виды страх деят-сти.

Обязат. страх резервы на ведение ОМС включают:

1)резерв оплаты мед.услуг, идущий на оплату счетов выставл-х мед-ми учрежд за обслуж гр.

2)резерв финансир предупредит-х мероприятий

3)запасной резерв, образуемый для покрытия превышения расх. на оплату мед. помощи, если будет не хватать ср-в основного резерва на оплату мед.услуг.

Размер страх резервов устанавл. ТФОМС по единым нормативам в %, к фин ср-вам, передаваемым СМО на проведение страх-ния.

Договоры, заключ-е СМО бывают 4-х видов:

1)Д. страх-ния с п-тиями, орг-циями, местной администрац, кот-е обязаны платить страх взносы в ТФОМС.

2)Д. с ТФОМСами на финансир. ОМС населения в соотв с кол-вом и категорией застрах-х. Финансир. Осущ-тся по дифференцир. среднедушевым нормативам, кот-е отражают стоимость территор прогр. ОМС на 1 жителя.

3)Д. с мед. учрежд на оплату услуг, предоставл. гражданам застрах-м в данной СМО.

4)индивид. Д. ОМС с гр-ми, т.е. полисы ОМС на основании кот-х предоставл. бесплатная мед. помощь.

Добровольное медицинское страх-е.

ДМС - форма орг-ции страх на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на мед обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе гос здравоохр или ОМС. ДМС осущ-тся в соотв с ФЗ РФ «Об орг-ции страх.дела в РФ», « О мед страх граждан РФ»

ДМС осущ на коммерч основе. ДМС основано на 2 принципах: 1) добровольность, 2) доступность.

Страх-тели - юр.и физ.л. Застрах – физ.л. Страх-щики - СМО, кот-е имеют гос лицензию на проведение ДМС. Мед услуги оказывает любое мед учрежд, с кот-м есть договор о мед обслуж.

Цель ДМС – при наступлении страхового случая страховщик должен обеспечить оплату всех счетов. Т.е. предоставл гражданам гарантии получения мед. помощи путем страх возмещения.

Задачи ДМС: 1) социальные: а) охрана здоровья населения РФ; б) развитие сферы мед обслуж; в) обеспечение воспроизводства населения;

2) Экономические: а) финансир здравоохр; б)улучшение его мат\ базы; в) защита доходов граждан и их семей; г) перераспр ср-в, идущих на оплату мед услуг, между различными группами населения.

Особенности ДМС: 1) явл-тся отраслью коммерч страх; 2) использует принцип страх эквивалентности; 3) программы ДМС не регламентируется гос-вом; 5) обеспечивает гражданам возможность получения мед. услуг сверх установленных в рамках ОМС.

Объектом ДМС явл-тся риск возникновения затрат на мед. обслуживание застрахованного.

Страх случай - обращение застрах лица за мед помощью. Число страх случаев не ограничено.

Страх покрытие определяется: а) твердоустановленой страх. Е, в пределах кот-ой оплачивается годовой объем конкретных мед расходов. б) перечнем страх случаев, при кот-х гарантируется полная оплата лечения. в) перечнем мед расх с лимитом отв-сти страх-щика по каждому виду расходов.

ДМС гарантирует оплату след расходов:

1) связанны с амбулаторным лечением: врачебная помощь, анализ и диагностика, лекарства, необх-е лечебные ср-ва.

2) стационарное лечение: доставка; диагностика; операции.

3) затраты на стоматологические услуги

Страх выплаты не производится в след случаях: 1) заболевание явилось результатом несч случая вследствие военной службы или военных действий.

2) если лечение производилось методами не традицион медицины;

3) заболевания вследствие преднамеренных действий застрах.

Договоры ДМС должны заключаться без предварительного мед освидетельствования. Он предполагает несколько этапов введения в действия страх. гарантий:

1) формальное начало договора. Определено датой подписания договора.

2) материальное начало страх защиты. Предполагает уплату страх премии и выдачи страх полисов, а так же вручение именной страх карточки, которая дает право получит страх услуги в конкретном мед учрежд, которое указано в договоре.

3) технич начало страх защиты. Предполагает, что страховщик начинает нести полную отв-сть по принятым на себя обязат-вам.

В ДМС существует преддоговорный период, который устанавл с целью 1) избежать заключение договора, чтобы оплатить болезнь, которую застрах уже ожидает.

2) обеспечить страх-щику определённый период накопления ср-в по договору.

Преддоговорный период можно отменить в случаях: 1) при предъявлении документов о мед освидетельствовании ; 2) при уплате более высокой премии.

Сроки договора: а) на неопределенный срок; б) на опред. срок ( 1- 10 лет); в) на конкретный краткосрочный период (туристич поездка).

Страхователь имеет право вносить изменения в договор.

По договору устанавливается 1 из 3 возможных покрытий страхователя: 1) условия полной страх ответственности, страховщик обеспечивает оплату как стационарных, так и амбулаторных услуг. 2) на условиях гарантированного предоставления мед.услуг при амбулаторном лечении. 3) на условиях гарантированного предоставления услуг при стационарном лечении.

Наступление страх случаея в ДМС не явл. завершением страх договора. Договор ДМС заранее предусматривает возникновения нескольких страх случаев.

Урегулирование страх.случая в ДМС имеет особенности:

1) Страх случай растянут во времени и совпадает с периодом не трудоспособности застрах;

2) Длительность страх случая устанавливается врачом или мед учреждением;

3) Мед услуги должны быть предоставлены лечебными учрежд или врачами, аккредит-ми страховщиком.

4) Медикаменты и лекарства должны быть выписаны по рецепту.

Оплата мед. услуг в ДМС может осущ 2 способами: 1) традиционным – мед учредж выписывает счет клиенту, а он: а) сам оплачивает счет и предоставл его страх-щику и б) сразу направляет счет страх-щику для оплаты; 2) оплата услуг без участия клиента, т.е. мед.учреждение или врач направляет счет на оплату предоставленных услуг непосредственно страх.компании.

ДМС не получило широкого распространения среди индивид-х страх-телей.

Договор можно расторгнуть досрочно и страхователю в таком случае возвращается часть страх. взносов, кот-ая пропорциональна не истекшему сроку договора.

В системе ДМС преобладают коллективные формы страх. за счет ср-в работодателей.

<< | >>
Источник: Неизвестный. Деньги, кредит, банки. Экзаменационные ответы. 2015

Еще по теме Медицинское страхование:

  1. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕДЕРАЛЬНОГО И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Теоретический материал
  2. I. Общая финансово-правовая характеристика государственных внебюджетных фондов: Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования
  3. 137 Медицинское страхование
  4. Фонд обязательного медицинского страхования
  5. Фонд обязательного медицинского страхования РФ
  6. 13.4 Фонды обязательного медицинского страхования РФ
  7. 43. Характеристика фонда медицинского страхования
  8. Тема. Обязательное медицинское страхование.
  9. Медицинское страхование
  10. Медицинское страхование